הגדלת גופן
הקטנת גופן
 
מונוכרום
ניגודיות מקסימלית
 
תיאור לתמונות
 
קיצורי מקלדת
  • M-עבור לתוכן העמוד
  • H-עמוד הבית
  • F-פורום
  • B-אודות
  • A-הצהרת נגישות
הצהרת נגישות
ביטול נגישות
גילה עיני
 
 

המידע שחברת הביטוח לא רוצה שתדעו - כיסוי אובדן כושר עבודה

רבים מאותם מבוטחים, הרוכשים פוליסות אובדן כושר עבודה, מאמינים כי הנם בטוחים מפני כל רע, וכי בעת שחלילה לא יוכלו עוד לעבוד ולהתפרנס למחייתם - תסייע להם חברת הביטוח במצוקתם

 

אנשים רבים דואגים לבטח את עצמם מפני כל צרה שלא תבוא. מצב בריאותי קשה עקב תאונה או מחלה, המונע מאדם להמשיך ולהתפרנס בכבוד, הנו ללא ספק אחד המצבים אשר חשוב וכדאי להתגונן מפניהם.

אלא מה? שרבים מאותם מבוטחים, הרוכשים פוליסות אובדן כושר עבודה, מאמינים כי הנם בטוחים מפני כל רע, וכי בעת שחלילה לא יוכלו עוד לעבוד ולהתפרנס למחייתם - תסייע להם חברת הביטוח במצוקתם.

בפועל, מגלים לעיתים אותם מבוטחים - כי הגדרות הפוליסה שונות לחלוטין.

על מנת להיחשב כמי שמצוי באובדן כושר עבודה - מרבית הפוליסות קובעות שני תנאים מצטברים, אשר המבוטח חייב לעמוד בהם: ראשית, כי אכן איבד המבוטח את הכושר לעסוק בעיסוקו. שנית, כי הוא אינו מסוגל אף לעסוק בעיסוק סביר אחר, המתאים לנסיונו, השכלתו והכשרתו.

כך, שיפוצניק אשר סבל מכאבי גב קשים נישלח על ידי חברת הביטוח לעבוד בישיבה כ"מוכר בחנות שיפוצים" ולפיכך נשללה זכאותו.

מורה אשר איבדה את קולה הופנתה "לערוך שיעורים פרטיים".

בעל חנות מכולת אשר הפעיל אותה בעצמו, וכיום אינו מסוגל לעשות כן, נדחה בטענה כי הוא מסוגל "להוסיף ולנהל את העסק" - וכך רבים אחרים.

כזה היה המקרה של שלום בוקטוס. שלום עבד כנגר, אשר יצר דברי אומנות יחודיים. כאשר רכש את פוליסת הביטוח בחברת הפניקס, ציין בפניהם כי הנו נגר העובד בעצמו. שלום אף שילם פרמיה מוגדלת בגין הגדרה יחודית זו.

לאחר שנפגע בתאונה וסבל ממגבלה חמורה בידו הימנית, הדומיננטית, פנה שלום לחברת הביטוח, על מנת שתממש את הכיסוי הביטוחי אותו רכש, ובגינו שילם פרמיות גבוהות מדי חודש.

חברת הביטוח שילמה לשלום במשך תקופה את תגמולי הביטוח, אולם בוקר אחד, הופתע שלום לקבל מכתב, המודיע לו כי זכאותו לתגמולי ביטוח הסתיימה.

’אומנם אינך מסוגל לעבוד עוד בעבודות פיזיות, וודאי שלא כקבלן שיפוצים’, הודתה הפניקס, ’אך הנך כשיר להוסיף ולנהל את עסק הנגרות שבבעלותך, וודאי שמדובר בעיסוק סביר אחר עבורך’.

שלום סירב להשלים עם רוע הגזירה. "טרם התאונה", הסביר למבטחת, "לא הייתי קבלן רגיל, אלא קבלן המבצע עבודות אומנותיות ברמת גימור גבוהה ביותר. כיום, נותר העסק פעיל, אולם כעסק "שיפוצים" רגיל, ואני אינני עובד בו עוד בעצמי. לכן אף הדגשתי בפניכם כי מקצועי הנו נגר העובד בעצמו"!

’אנו משתתפים בצערך". ציינה הפניקס. אולם היה עליך לקרוא את האותיות הקטנות, ולהבין כי במידה תוכל לעסוק בעיסוק סביר אחר, לא תהיה זכאי לתגמולי הביטוח. מנהל נגריה הנו עיסוק סביר אחר עבורך, ולפיכך אנו פטורים מתשלום.

לאחר ששלום לא ויתר, פנה לבית משפט השלום והציג את עמדתו. בפסק דינו, קבע בית המשפט כי אכן, הצדק עם שלום, וכי חברת הביטוח התנערה שלא כדין מאחריותה.

מדובר באדם אשר טרם התאונה היה ידוע בזכות עבודותיו האומנותיות, ובהתאם לכך רכש את שמו ואת המוניטין שלו. כיום, שלום אינו מסוגל לעבוד לשיפוצים כלל. העסק שהיה לו איבד את ייחודו והפך לעסק רגיל של שיפוצים.

הניסיון של הפניקס להפוך את שלום לפתע ל"מנהל", בוודאי שאינו רלוונטי. מדובר באדם בעל השכלה של 8 שנות לימוד וקורס בקבלנות. הוא מעולם לא הוכשר להיות "מנהל" ולא עסק בעבודה זו בפועל!

הפניקס, אשר ידעה לגבות פרמיה מוגדלת עבור עיסוקו הייחודי של שלום - היא זו אשר צריכה כעת לפצות אותו בגין אובדן כושר העבודה! קבע בית משפט השלום.

הפניקס לא ויתרה אף היא, כמובן, והעבירה של שלום בוקטוס במסלול הייסורים של הליך נוסף בבית המשפט המחוזי, ואף בבית המשפט העליון - אולם הקביעה בכל הערכאות הייתה זהה: שלום בוקטוס איבד את כושרו לעבודה, והניסיון לשבץ אותו בעבודת ניהול עסק שיפוצים, ללא רוח אומנותית, ללא החדווה שהייתה לו קודם בעבודתו - אינו ראוי.

הפניקס חוייבה לשלם את תגמולי הביטוח לשלום מדי חודש בחודשו.

חשוב מאד לקרוא את תנאי הפוליסה שרכשתם, אולם מכל מקום - לעולם אין לקבל את קביעות חברת הביטוח כסוף פסוק, ויש לפנות למשרד המתמחה בתחום לבירור זכויותיך.

טל שינפלד, עו"ד- עמוס מוקדי משרד עורכי דין - מודיעין

 
 
פורום1זול