תובעים את חלמאות בחברת הביטוח
חברת ביטוח מסרה לקשיש: לא מגיע לך פיצוי - כי כן מגיע לך פיצוי... הגיש תביעה לפיצוי עונשי נגד מגדל בסך 220 אלף שקלים
עד להיכן יכולות להגיע חברות הביטוח, ואילו צעדים הן יכולות לנקוט בנסותן לדחות תביעות מוצדקות של מבוטחים? מסתבר, לכאורה, שרחוק מאד - כך לפחות נטען בתביעה אותה הגיש עוה"ד רפאל אלמוג בשם מבוטח קשיש בן 83, שעבר השתלת איבר, מסתם-לב מן החי (חזיר).
לטענת עו"ד אלמוג, התובע רכש מבעוד מועד פוליסת בריאות המבטיחה לו פיצוי על השתלה שכזו - אך ב’מגדל’ לא מוכנים לפצותו.
על פי התביעה, בחברת הביטוח ’מגדל’ הגדילו לעשות, ושלחו לקשיש מכתב דחיה, ובו מובאת פיסקה מהפוליסה עצמה, אשר דווקא מצדיקה את מתן הפיצוי במקרה כגון זה.
"על פי בדיקת המסמכים הרפואיים שהתקבלו בחברתנו, מדובר בהחלפת מסתם ולא השתלה, ולכן לא עונה להגדרת מקרה הביטוח השתלה".
מקרה של השתלה מוגדר על ידי מגדל בפוליסה כ"השתלת איבר שלם או חלק מאיבר הנלקח מגופו של אדם אחר, או השתלה של מח עצמות או תאי אב מתורם אחר בגוף המבוטח...השתלה תכלול גם השתלת איברים מלאכותיים של אחד מהאיברים או חלקיהם, וכן השתלת איבר מבעל חיים". כאמור, הקשיש עבר השתלת איבר מבעל חיים – חזיר.
"מדובר ב’שיטת מצליח’ לדחייה אוטומטית של תביעות מבוטחים אפילו אם התביעות מוצדקות לחלוטין" אומר עו"ד אלמוג. משום כך מבקש עו"ד אלמוג מבית המשפט לא רק לחייב את ’מגדל’ לשלם לקשיש את מלוא התגמולים שהובטחו לו בפוליסה אשר רכש, אלא גם להשית עליה ריבית עונשית, "בשל חוסר תום הלב המשווע בו נקטה כלפי התובע" דברי עו"ד אלמוג.
בתביעה מתבקש בית המשפט לפצות את התובע ב-220 אלף שקלים – על פי תנאי הפוליסה, וכן להטיל על חברת ’מגדל’ ריבית עונשית מיוחדת בשיעור המקסימלי הקבוע בחוק. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.
קשיש כבן 83 תושב רעננה, חש ברע ופנה לבירור רפואי. לאחר מספר בדיקות אובחן הקשיש כסובל מכשל של מסתם הלב, הוא עבר ניתוח להשתלת מסתם תותב ביולוגי בליבו שמקורו מן החי (חזיר), בבית החולים "תל השומר".
עו"ד אלמוג מציין בתביעה, כי הקשיש רכש לפני שנים פוליסת ביטוח, במסגרת ביטוח בריאות קולקטיבי של חברת ’מגדל’. לדברי עוה"ד אלמוג פוליסה זו כוללת בין היתר כיסוי בגין ניתוחים והשתלות. על כן פנה הקשיש לחברת הביטוח לשם קבלת תגמולי הביטוח להם הוא זכאי.
אלא שב’מגדל’ החליטו להתנער מהתשלום לתובע, וסירבו להעביר לו את תגמולי הביטוח – ואת הפיצויים המגיעים לו, וזאת, לדברי עוה"ד אלמוג - בניגוד לחבות הביטוחית ולחוקי הביטוח.
כך, במכתבה מיום 12.7.17 דחתה חברת ’מגדל’ את דרישתו של הקשיש, בטענה כי "על פי בדיקת המסמכים הרפואיים שהתקבלו בחברתנו, מדובר בהחלפת מסתם ולא השתלה, ולכן לא עונה להגדרת מקרה הביטוח השתלה".
חברת הביטוח אף הגדילה לעשות כשצירפה למכתבה את הגדרת הפוליסה למקרה הביטוח – השתלה, אך לדברי עוה"ד אלמוג, דווקא אותה הגדרה שצוטטה על ידה, מחזקת ותומכת בהיות התובע זכאי לתגמולים בהתאם לתנאי הפוליסה.
מקרה של השתלה מוגדר על ידי מגדל בפוליסה כ"השתלת איבר שלם או חלק מאיבר הנלקח מגופו של אדם אחר, או השתלה של מח עצמות או תאי אב מתורם אחר בגוף המבוטח... השתלה תכלול גם השתלת איברים מלאכותיים של אחד מהאיברים או חלקיהם, וכן השתלת איבר מבעל חיים". כאמור, הקשיש עבר השתלת איבר, מסתם מן החי – חזיר.
עוד נטען בתביעה, כי מגדל העבירה את המכתב לאחר מסכת ארוכה של התחמקויות מצדה, ותוך שהיא משנה את עמדתה ואת דרישותיה כלפי הקשיש ללא הרף.
פיצוי של 220 אלף שקלים
לדברי עו"ד אלמוג, בפוליסה אותה רכש התובע נכתב שבמקרה של ביצוע השתלה בארץ, חברת הביטוח תשלם למבוטח פיצוי חד פעמי בסך 100,000 שקלים, וכן גמלה לאחר השתלה בסך 5,000 שקלים למשך 24 חודשים, ובסה"כ: 120,000 שקלים. מקסימום תגמול הביטוח בגין השתלה הינו 220,000 שקלים.
"בסירובה של חברת הביטוח לשלם את מלוא תגמולי הביטוח להם זכאי התובע על פי פוליסת הביטוח, נוהגת הנתבעת שלא כדין, בחוסר תום לב, שלא בדרך מקובלת, בחוסר הגינות, בניגוד לחוקי החוזים בכלל ולחוק חוזה הביטוח בפרט", טוען עו"ד אלמוג.
"אין אלא לראות בהתנהלותה הנפסדת של חברת הביטוח כמקוממת, מזלזלת, אכזרית ומניפולטיבית, וככזו המחייבת פסיקה קשה כנגדה, באופן כזה שבתקווה רבה יוביל לכך כי מקרים כגון אלו לא יישנו, וכבודם של ציבור המבוטחים בישראל יישמר" ממשיך וטוען עו"ד אלמוג.
על כן מבקש עו"ד אלמוג כי ביהמ"ש יורה לחברת הביטוח ’מגדל’ לשלם לתובע את מלוא התגמולים שלהם הוא זכאי - לאלתר, בסך 220,000 שקלים - ובתוספת ריבית והצמדה וכן ריבית עונשית מיוחדת, בשיעור המקסימלי כקבוע בחוק חוזה הביטוח. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב-יפו.
עו"ד רפאל אלמוג ועו"ד רן שפירא הנם שותפים מייסדים במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית
עע.jpg)
